Tulburarea de personalitate borderline

Abordări și intervenții de tratament susținute empiric –Tulburarea de personalitate borderline

Tulburarea de personalitate Borderline

Tulburarea de personalitate Borderline (BPD) se referă la un model de instabilitate a relațiilor interpersonale, a imaginii de sine, a afectelor, impulsivitate crescută, începând de la vârsta adultă timpurie și prezentă într-o varietate de context. (DSM V Manual de diagnostic si clasificare statistică a tulburărilormintale, 2016). Persoanele cu tulburare de personalitate borderline fac eforturi consistente pentru a evita abandonul real sau imaginar (Criteriul 1). 

Percepția separării sau respingerii iminente, sau pierderea structurii externe, poate duce la schimbări profunde în imaginea de sine care este suficient de severă pentru a provoca stres extrem sau a interfera cu funcționarea socială și profesională. Ei experimenteazătemeri intense de abandon și furie nepotrivită chiar și atunci când se confruntă cu o separare limitată în timp sau când există modificări inevitabile ale planurilor (de exemplu, persoana poate să trăiască panică sau furie când cineva important întârzie doar câteva minute sau trebuie să anuleze o întâlnire). Aceste temeri de abandon sunt legate de o intoleranță de a fi singur și de nevoia de a avea alți oameni aproape. In efortul de a evita abandonul pot include acțiuni impulsive, cum ar fi automutilarea sau suicidal comportamente, care sunt descrise în Criteriul 5.

Persoanele cu tulburare de personalitate borderline pot idealiza potențialii îngrijitori sau iubiții la începutul contactului, pot fi foarte deschiși și dornici să împărtășească cele mai intime detalii apoi brusc pot trece de la idealizare la devalorizare simțind că celălalt nu este suficient de aproape, că nu oferă suficient de mult. Aceste schimbări bruște reprezintă modelul instabil și intens de relaționare (Criteriul 2)

Criteriul 3 din DSM se referă la posibilitatea de a exista o tulburare de identitate caracterizată prin instabilitate marcată și persistentă a imaginii de sine sau a sentimentului de sine. Acesta se manifesta prin schimbări bruște de opinie și planuri de carieră, identitate sexuală, valori și relații. Persoanele cu tulburare de personalitate borderline manifestă impulsivitate în cel puțin două domenii care sunt potențial auto-vătămătoare (Criteriul 4). Ei pot juca jocuri de noroc, pot cheltui bani iresponsabil, mânca în exces, pot face abuz de substanțe, pot face sex neprotejat sau conduce nesăbuit. Persoanele cu această tulburare prezintă comportament suicidar recurent, gesturi sau amenințări sau comportament de auto-mutilare (Criteriul 5).

Persoanele cu tulburare de personalitate borderline pot prezenta instabilitate afectivă care se datorează unei reactivități marcate a dispoziției (de exemplu, disforie episodică intensă, iritabilitate sau anxietate care durează de obicei câteva ore și doar rareori mai mult de câteva zile (Criteriul 6). Starea de spirit disforică de bază a celor cu tulburare de personalitate borderline este adesea perturbată de perioade de furie, panică sau disperare și este rareori ameliorată de perioade de bunăstare sau satisfacție.

Pot fi tulburați de sentimente cornice de vid interior (Criteriul 7). 

Persoanele cu această tulburare exprimă frecvent furie nepotrivită, intensă sau au dificultăți în a-și gestiona mânia (Criteriul 8) care se manifestă de regulă atunci când persoana se simte abandonată sau respinsă sau când percepe că partenerul îl neglijează, se ascunde, nu se ocupă de el. 

În perioade de stres extrem, pot apărea ideația paranoidă tranzitorie sau simptome disociative depersonalizarea (Criteriul 9), dar acestea sunt în general de severitate insuficientă sau de scurtă durata pentru a justifica un diagnostic suplimentar. Aceste episoade apar cel mai frecvent ca răspuns la un abandon real sau imaginar (DSM V Manual de diagnostic si clasificare statistică a tulburărilor mintale, 2016).

Sunt numeroase teorii care încearcă să explice dezvoltarea BPD, Peter Fonagy și Anthony Bateman (J.Chapman, 2022) folosesc modelul de mentalizare pentru a contracara lipsa de rezistență a persoanelor diagnostice cu BPD împotriva factorilor de stres psihologic. Ei se referă la reziliență ca fiind capacitatea de a genera o reevaluare adaptativă a evenimentelor negative sau stresante. Persoanele cu BPD au dificultăți în a reevalua experiențele și acumulează negativitate în loc să învețe din toate experiențele, inclusiv cele bune pentru un viitor mai liniștit (J.Chapman, 2022). Conform teoriei dr.Marsha Linehan există o vulnerabilitate genetică ce interacționează cu un mediu invalidant sau în care este dificil de supraviețuit și astfel de produce o constelare a simptomelor. Otto Kernberg pe de altă parte a teoretizat că lipsa relației sănătoase materne timpurii a dus la BPD. Bebelușul experimentează figura maternă într-un cadru dihotomic, mama iubitoare și hrănitoare care îngrijește copilul și mama care pedepsește și  care îl privează pe copil de un mediu sigur și liniștit. Această contradicție provoacă în copil o anxietate intensă ce duce la scindare. Acest termen se referă la mecanismul de apărare în care pacientul nu are capacitatea de a-și forma o viziune realistă asupra altei persoane; aceasta fiind privită fie ca fiind complet bună, fie ca fiind complet rea (O.F. Kernberg et all 2008). 

Prevalența

Prevalența mediană a tulburării de personalitate borderline în populație este estimată a fi în jur de 1,6%, dar poate ajunge până la 5,9%. Prevalența tulburării de personalitate borderline este aproximativ 6% în instituțiile de îngrijire primară, aproximativ 10% dintre indivizii consultați în ambulatoriu psihicclinici de sănătate și aproximativ 20% dintre pacienții internați în psihiatrie. Prevalența limitei tulburarea de personalitate poate scădea la grupele de vârstă mai înaintate (DSM V Manual de diagnostic si clasificare statistică a tulburărilor mintale, 2016). 

Conform articolului „Borderline Personality Disorder (BPD): In the Midst of Vulnerability, Chaos, and Awe” (Kulacaoglu; Kose, 2018) prevalența BPD pe parcursul vieții este de aproximativ 5,9% și prevalența punctuală a BPD este de 1,6%. Deși prevalența BPD nu este mai mare decât alte tulburări de personalitate în populația generală, BPD are o prevalență ridicată în mediile de tratament; BPD a fost prezent în 6,4% din vizitele de asistență medicală, 9,3% din ambulatoriile psihiatrice și 20% dintre pacienții internați în psihiatrie. 

Cifrele sunt similare cu cele oferite in Octombrie 2022 de National Library of Medicine, studii epidemiologice mari, la nivel național (SUA), publicate în 2007 și 2008, au estimat prevalența punctuală a tulburării de personalitate borderline în populația generală la 1,6%, cu o prevalență pe tot parcursul vieții de 5,9%. Nu a fost găsită nicio diferență semnificativă în ratele tulburării de personalitate borderline între femei și bărbați din populația generală. În cadrul clinic, totuși, raportul dintre femei și bărbați este de 3:1. Aceste studii au contestat rapoartele anterioare conform cărora tulburarea de personalitate borderline era mai răspândită la femei. Prevalența tulburării de personalitate borderline în populația de ambulatoriu psihiatric a fost estimată la 11%, iar în populația de spitalizare psihiatrică, de până la 20%.

Informații similare sunt oferite și in manualul Abnormal Psychology In a Changing World (Nevid, Rathus și Greene, 2018) prevalența în populație fiind între 1.6%  și 5.9%.

Tehnici specifice de intervenție în tulburarea de personalitate borderline

Terapia dialectic- comportamentală

Aceasta metodă a fost dezvoltată în anii 1970 de către Marsha Linehan care inițial lucra prin metoda CBT cu femei cu tentative de suicid, ideații suicidare și comportamente de autovătămare, aceste femei îndeplineau criteriile pentru BPD. Marsha a observat că CBT nu funcționa deoarece accentul pe schimbare invalida emoțiile, gândurile și comportamentele persoanelor BPD iar clienții renunțau ușor la terapie sau deveneau furioși pe terapeut. Marsha a mai observat că acești clienți aveau o relație dificilă cu terapeutul ceea ce ducea mai degrabă la întărirea comportamentelor distructive iar schimbarea părea să fie aproape imposibilă. 

Formatul CBT părea nepotrivit și insuficient pentru a trata numeroasele probleme: tentativele de suicid, comportamentele de auto-vatamare, renunțarea la terapie, refuzul de a face temele dintre ședințe, depresie, anxietate, tulburări alimentare, etc. (Asociația Română de terapie dialectic-comportamentală.ro). Astfel, Marsha a introdus strategii, precum: mindfulness, viziunea dialectica, validarea, tehnici de comunicare ireverențioase  și să construiască terapia în jurul unei teorii biopsihosociale privind tulburarea borderline. Aceasta teorie afirmă că tulburarea borderline se construiește pe o structura emoțională cu dificultăți legate de reglarea emoțiilor care este insă expusărepetat în copilarie în diferite situații de invalidare emoțională (de la instabilitate la abuz). Lipsa unui mediu care să accepte și să confere suport a dus la o lipsă  de învățare a abilităților de reglare emoțională. Prin urmare, predarea acestor abilitați devine esențială la prima parte a tratamentului. Structura tratamentului constă în 4 module iar lipsa oricăruia ar putea rezulta într-un model terapeutic ineficient(Asociația Română de terapie dialectic-comportamentală.ro).

1. Terapie individuală săptămânală, cu aspecte unice de terapie legate de ordinea prioritatilor, jurnal, validare vs schimbare etc

2. Curs de învățare abilități (mindfulness, toleranță la suferință, reglarea emoțională și eficacitate interpersonală)- obligatoriu în primul an de terapie

3. Coaching la telefon cu terapeutul, atunci când este nevoie

4. Echipă terapeutică pentru a susține motivația terapeuților și a oferi suport în lucrul cu persoanele cu BPD. Terapia cu persoanele care suferă de tulburare borderline este dificilă, îndelungată, cu progrese foarte mici și se întinde pe parcursul multor ani. Acestea epuizează terapeuții și afectează capacitatea acestora de a sesiza/împiedica polarizarea în terapie și alunecarea către conflict și terminare prematură.

Etapele de tratament in DBT

Etapa 1: scopul primei etape este obținerea controlului comportamentelor distructive (tentative suicidare, autovătămarea, consumul de droguri și de alcool, relații sexuale frecvente cu parteneri necunoscuți, adicția de jocuri de noroc, etc). Se consideră că prioritar este ca pacientul/clientul să rămână în viață și în terapie pentru a putea construi împreuna cu terapeutul “o viață care să merite să fie trăită”

Etapa 2: scopul în etapa a 2-a este trecerea de la disperare la experiența emoțională, adică la tratarea  suferinței emoționale și a istoricului traumatic, care face parte din diagnosticul BPD.

Etapa 3: scopul în această etapă este să învețe clientul să trăiască o viață obișnuită si cu lucruri plăcute și mai puțin plăcute, să definească ce iși dorește în viață, să constuiască respect de sine, să construiascărelații personale sau la serviciu, să iși găsească liniștea și fericirea.

Etapa 4: etapa a 4-a este necesara doar pentru unii clienti, aceia pentru care este importantă găsirea unui sens spiritual pentru existența lor, care au nevoie și de latura spirituală a vieții. Scopul aici este trecerea de la un sentiment de incomplet la o viață care implică permanent trăirea bucuriei și a libertății (Asociația Română de terapie dialectic-comportamentală.ro).

În DBT se pune accentul pe relația terapeutică și se consideră că o bună relație stă la baza succesului terapiei, de aceea se consideră reală și având sens orice acțiune sau reacție a clientului. Astfel, în terapia individuală clientul va completa un jurnal în care își va automonitoriza impulsurile, comportamentele de risc (abuz de substanțe/ droguri, alcool, mâncare etc) dar și abilitățile practice învățate săptămânal la curs. În terapia individuală există trei mari priorități: suicid și autovătămare, comportamente ce ar putea interfera cu procesul terapeutic: faptul că persoana nu își completează jurnalul, nu merge la cursuri, întârzie la sesiuni sau anulează întâlnirile, comportamente agresive față de terapeut și orice alte comportamente care ar putea afecta viața persoanei. Durata medie a DBT este de 5-7 ani iar primele rezultate se pot vedea după primul an de lucru (J. Chapman et all, 2022). 

În paralel cu terapia individuală se recomandă parcurgerea de două ori succesiv a cursului de abilități care durează între 6 și 8 luni și care are o frecvență de 2 ore o dată pe săptămână. Acest curs are 4 module: primul modul are ca scop aducerea în aici și acum a clientului – partea de mindfulness care constă în experimentarea prezentului vieții fără judecată, fără atașamente de gânduri, emoții, viitor sau trecut. Modulul al doilea are scopul de a ajuta persoana să gestioneze mai ușor perioadele de criză cu ajutorul abilităților centrare pe acceptare: abilități de supraviețuire în criză (stop- blocarea pe moment a impulsului. Tipp- schimbarea chimiei corpului pentru calmarea rapidă a emoțiilor extreme. Distragerea atenției. Auto liniștirea senzorială prin vedere, auz, miros, gust. Îmbunătățirea prezentului prin rugăciune, sens, relaxare, reverii etc. Argumente pro si contra impulsurilor de criză. Al doilea set de abilități sunt cele pentru acceptarea realității așa cum este: acceptarea radicală (versus schimbare), bunăvoința (versus încăpățânare), zâmbet pe jumătate. Al treilea modul se referă la abilitățile interpersonale și la bază sunt folosite tehnici de creștere a afectivității, de comunicare eficientă, menținere a relațiilor și a respectului de sine, scăderea izolării, îmbunătățirea relațiilor actuale. In cel de-al patrulea modul există o puternică orientare spre schimbare și se învață reglarea emoțională prin conștientizarea și definirea emoțiilor, prin scăderea sensibilității la emoții și scăderea vulnerabilității la emoțiile negative și scăderea intensității(Asociația Română de terapie dialectic-comportamentală.ro). Practic terapia dialectic-comportamentală este o metodă holistă ce are în vedere tratamentul persoanei din toate punctele de vedere- emoțional prin terapie individuala, emoțional, rațional, relațional și experiențial prin cursurile de abilități.

Mecanismele asociate tehnicilor folosite în terapia dialectic- comportamentală în tratarea tulburării borderline

Conform div12.org terapia dialectic- comportamentală (DBT) este una din cele mai studiate metode având o puternică susținere empirică prin studii longitudinale, studii comparative etc. O meta analiză din 2020  (O.J. Storebø et all, 2020) în care au fost folosite 75 de studii randomizate cu 4507 participanți sugerează că DBT, comparativ cu tratamentul psihologic obișnuit, a fost mai eficient în reducerea severității  (în 3 studii și 149 de participanți), reducerea auto-vătămării (în 7 studii și 376 de participanți) și la îmbunătățirea funcționării psihice (în 6 studii și 225 de participanți). 

Cercetările arată că DBT a fost folosită cu succes pentru a trata persoanele care suferă de depresie, bulimie, tulburare bipolară, borderline, tulburare de stres posttraumatic și abuz de substanțe. Se crede că acest tip de terapie îi poate ajuta pe cei care doresc să-și îmbunătățească abilitatea de a-și regla emoțiile, de a tolera stresul și sentimentele negative, de a fi atenți și prezenți în momentul dat și de a comunica și interacționa eficient cu ceilalți (O.J. Storebø et all, 2020). 

Un studiu publicat in 2012 (Priebe S.,Bhatti N.,Barnicot K.) concluzionează că DBT este eficientă in reducerea auto agresiunii a persoanelor diagnosticate cu tulburări de personalitate. Acest studiu și-apropus să testeze (1) eficacitatea a 12 luni de DBT în comparație cu TAU (tratament ca de obicei) în reducerea autovătămării la pacienții cu o tulburare de personalitate; (2) impactul DBT versus TAU asupra altor măsuri de rezultat, inclusiv simptomele BPD, simptomele psihiatrice generale și calitatea vieții. Ipoteza emisă a fost că pacienții care primesc DBT ar experimenta în timp o reducere mai mare a zilelor cu autovătămare în comparație cu pacienții în TAU. Rezultatul principal a fost cu privire la autovătămare, măsurată în număr de zile pe parcursul perioadei de 12 luni. Autovătămarea a fost definită ca orice act pe care (a) individul l-a efectuat cu intenția de a-și face rău fizic (b) a cauzat leziuni ale tegumentului.Descoperirile sugerează că DBT poate reduce într-adevăr auto-vătămarea la pacienții cu tulburare de personalitate. În timp ce diferența dintre grupul DBT și TAU arată o reducere de 9% a autovătămării la fiecare 2 luni poate fi văzută ca limitată, câștigul celor care au finalizat tratamentul a fost cu 22% mai mare la fiecare 2 luni în comparație cu cei care au abandonat tratamentului. Semnificația clinică a acestei reduceri poate fi văzută ca justificând costurile suplimentare în grupul DBT.

Recent, grupul lui Linehan și-a extins descoperirile anterioare cu o evaluare randomizată de doi ani. Acest studiu controlat a urmărit eficacitatea DBT comparativ cu tratamentul obișnuit de către experți (CTBE) pentru 101 femei cu diagnostic borderline și comportament suicidar/auto-vătămare recent (Freeman & Power,  2007). Acest studiu arată că demonstrat că, pacienții cărora li s-a administrat DBT au avut cu 50% mai puține șanse de a face o tentativă de sinucidere; a necesitat mai puțină spitalizare pentru ideație suicidară; a avut un risc medical mai mic în urma parasuicide/autovătămare comportament și a avut o rată mai mică de abandon (19,2 % DBT față de 42,9 % CTBE).

Terapia bazată pe mentalizare

Terapia bazată pe mentalizare a fost concepută de Peter Fonagy și Anthony Bateman în anii 1990, ei au considerat că eșecul capacității de mentalizare este cheia simptomelor pacienților. Această abilitate nu este una înnăscută ci dobândită în relațiile de atașament prin care copiii își pot valida și regla emoțiile, ajungând astfel să le poată gestiona la vârsta adultă. Dacă există nesiguranță, incertitudine și anxietate în relațiile de atașament cu îngrijitorii primari, atunci este probabil să apară eșecul mentalizării. Acest lucru se întâmplă deoarece îngrijitorii primari nu știu cum să valideze emoțiile copilului, cum să le oglindească și cum să le gestioneze. Persoanele diagnosticate cu BPD prezintă o hiperactivare a sistemului de atașament care suprimă parțial mentalizarea. Aceste persoane nu pot înțelege ce se întâmplă în interiorul lor, cum ajung în anumite stări și nici nu au control asupra acestora. 

Terapia bazată pe mentalizare are la bază o serie de obiective specifice cum ar fi: stabilizarea și menținerea sentimentului de sine a clientului, acest lucru se poate realiza într-o relație de atașament securizantă- relația cu terapeutul- concomitent cu antrenarea capacității de reglare emoțională și controlul impulsurilor, stimularea capacității de mentalizare sau a funcției reflexive, îmbunătățirea interacțiunilor interumane prin sporirea abilității de a interpreta sau de a verifica anumite informații pentru a putea înțelege  și relaționa cu alte persoane, întărirea relației de atașament între terapeut și client, conștientizarea emoțiilor și propriilor gânduri  (Bateman & Fonagy, 2010). 

Pentru ca aceste obiective să poată fi îndeplinite, este necesar ca terapia să se desfășoare în trei faze în combinație cu terapia de grup. În prima fază clientul este implicat în tratament dar și în evaluarea cazului său, în a doua fază sesiunile au fost în format individual dar și în grup și scopul principal este capacitatea de mentalizare. În ultima fază clientul este pregătit de încheiere și se lucrează pentru a împuternici clientul să mențină și să îmbunătățească realizările pe termen lung. În tot acest proces terapeutul are un rol crucial, este nevoie ca acesta să poată să creeze o alianță terapeutică și să fie un exemplu în ceea ce privește capacitatea de mentalizare (Bateman & Fonagy, 2010).

Mecanismele asociate tehnicilor folosite în terapia bazată pe mentalizare în tratarea tulburării borderline

Conform div12.org cea de-a doua cea mai studiată metoda pentru tratamentul tulburării borderline este terapia bazată pe mentalizare (MBT), aceasta având până în prezent un suport modest de studiu. Mentalizarea se referă la procesul prin care noi ne dăm sens și dăm sens altora în mod implicit sau explicit. Persoanele diagnosticate cu BPD prezintă aceste capacități de mentalizare în mod redus iar acest lucru poate duce la probleme de reglare emoțională și dificultatea gestionării impulsului mai ales in interacțiunile interpersonale (div12.org). O altă parte importantă a mentalizării este capacitatea de conștientiza că ceilalți oameni au gânduri, credințe, nevoi diferite de ale unui alt om. Este conștientizarea faptului că suntem ființe separate și distincte, deci nu ne aflăm într-o confluență (mecanism de apărare prin care o persoană nu se diferențiază de alta). Scopul terapiei MBT este acela de a îmbunătăți abilitatea de a recunoaște stările mentale proprii și alte altora și la capacitatea de a analiza impactul gândurilor asupra propriei persoane dar și asupra altora și apoi de a decide dacă acestea sunt valide. MBT se poate administra ca și tratament individual sau de grup sau ambele, unele spitale oferă aceste cursuri(div12.org).

O meta analiză din 2020  (O.J. Storebø et all, 2020) în care au fost folosite 75 de studii randomizate cu 4507 participanți a arătat că MBT este mai eficient în comparație cu TAU (tratamentul obișnuit) în ceea ce privește reducerea auto-vătămării (3 studii și 252 de participanți), suicidul (3 studii și 218 participanți) și depresia (4 studii și 333 participanți). 

Terapia schemelor 

Conform div12.org Terapia schemelor este una din cele mai folosite abordări terapeutice chiar dacă cercetarea existentă până în acest moment este modestă din punct de vedere cantitativ. Cu toate acestea studiile efectuate arată o îmbunătățire a vieții persoanelor diagnosticate cu borderline, în special în sfera relațională acolo unde terapia schemelor acționează în direct. Terapia schemelor este o metodă integrativă care combină cunoștințe și tehnici din diverse școli terapeutice cu modelul cognitiv. Comparativ cu terapia cognitiv comportamentală tradiționala, terapia schemelor este mai avantajoasa prin faptul ca poate fi utilizata pentru tratamentul diverselor probleme psihologice si că utilizează diverse tehnici pentru procesarea amintirilor dureroase dar și a tiparelor comportamentale vechi. 

Jeffrey Young este cel care a dezvoltat aceasta metoda, inițial pentru pacienții care nu reușeau sa obțină rezultate solide in terapia tradițională cognitiv comportamentală, adică pentru persoanele cu un tipar relațional instabil sau foarte dificil. Aceștia întrunesc adesea criteriile de diagnostic pentru  diverse tulburări de personalitate. Terapia schemelor se concentrează pe trei aspecte: 1. Trăirile emoționale sunt centrale alături de aspectele cognitiv comportamentale. Sunt utilizate intervenții terapeutice centrate pe emoții având inspirație din terapia Gestalt și psihodramă, de ex tehnica scaunului gol sau diversele tehnici de dialog, imagerie dirijată etc. Trăirile emoționale intense ale persoanelor diagnosticate cu tulburare borderline sunt adesea sub formă de ură față de sine. Deși persoana realizează că ura lor față de sine este inadecvată, acest lucru nu schimbă nimic în sfera emoțională. Exercițiile menționate anterior îi pot ajuta să se conecteze și din punct de vedere emoțional, să existe un contact deplin cu emoția respectivă, persoana să își dea voie să trăiască emoția în prezența terapeutului, în relația conținătoare și securizantă și apoi să existe un insight care poate să ducă la schimbare.   2 Aspectele biografice sunt foarte importante în procesul terapeutic în contrast cu TCC; acest aspect provine din sfera terapiilor psihodinamice. Scopul este de a-l ajuta pe client să își înțeleagă tiparul ca fiind rezultatul tuturor aspectelor din viața sa, inclusiv a istoricului său de viață. 3 Relația terapeutică este crucială și este văzută pe de o parte ca o formă de reparentaj limitat, de pe altă parte se pleacă de la premisa că în această relație clientul poate și trebuie să testeze tiparele de interacțiune socială pe măsură ce ele se modifică. (G. Jacob & A. Arntz, 2020)

Mecanismele asociate tehnicilor folosite în terapia schemelor în tratarea tulburării borderline

Conform G.Jacob & A. Arntz (Terapia schemelor, 2020) există numeroase studii care atestă faptul că terapia schemelor poate duce la remisii stabile tulburările de personalitate. O meta analiză publicată în 2012 compară diverse tipuri de abordări terapeutice în tratamentul tulburării de personalitate borderline(J.M. Stoffers-Winterling, 2012). În această meta analiză au fost incluse 28 de studii și 1804 participanți diagnosticați cu borderline iar concluziile arată că din punct de vedere statistic terapia schemelor este superioară terapiei transferențiale dar și faptul că în general terapia schemelor arată rezultate încurajatoare în starea generală a persoanelor diagnosticate. Un alt studiu din 2006 (Giesen-Bloo et all, 2006) sugerează faptul că terapia schemelor și terapia focalizată pe transfer au îmbunătățit considerabil calitatea vieții pacienților prin schimbarea structurii de personalitate. Pacienții au urmat tratamentul timp de 3 ani, de două ori pe săptămână timp de 50 de minute fiecare sesiune. De asemenea, s-a observat o îmbunătățire în ceea ce privește disfuncționalitatea psihopatologică generală. Un alt studiu publicat in 2018 (F. Kulacaoglu & S. Kose) confirmă faptul că prin utilizarea terapiei schemelor pacienții diagnosticați cu tulburarea de personalitate borderline au observat o îmbunătățire la relațiilor interpersonale dar o îmbunătățire și a relației cu propria persoană. 

Terapia focalizată pe transfer

O altă metodă de tratament pentru tulburarea de personalitate borderline este psihoterapia focalizată pe transfer (TFP) care se bazează pe înțelegerea tulburărilor de personalitate în general și în mod particular pe înțelegerea si tratarea tulburării borderline. Psihoterapia focalizată pe transfer se bazează pe teoria psihanalitică contemporană, cu toate acestea clienții nu stau întinși pe canapea și terapeutul nu este deloc tăcut. Există numeroase diferențe între psihanaliza clasica, CBT, DBT și terapia transferențială dar la bază există aceste două credințe: 1. Simptomele sunt manifestările observabile care au la bază factori interni, emoționali, mentali, care nu sunt vizibili cu ochiul liber iar atenția acordată acestor factori este una esențială în tratamentul tulburării borderline. 2.Acești factori pot fi conștientizați de către pacient și terapeut cu ajutorul relației terapeutice prin intermediul căreia are loc transferul și contra-transferul.   TFP este un tratament ce trebuie urmat de două ori pe săptămână în urma căruia se pot observa următoarele schimbări: îmbunătățiri clinice rezultate din schimbări structurale, creșterea reflecției și capacitatea de menținere a funcției terapeutului în interiorul clientului, creșterea capacității de a interpreta realitatea din mediul înconjurător, micșorarea splitării interne, consolidarea propriei identități(F. Yeomans, 2011) 

Psihoterapia focalizată pe transfer a evoluat din proiectul de cercetare în psihoterapie al Fundației Menninger, în special din studiile sale cantitative care arată o îmbunătățire asupra stării generale a pacienților diagnosticați cu BPD în special asupra celor cu o identitate extrem de difuză, cu o instabilitate accentuată; atunci când în procesul terapeutic a fost folosit transferul și interpretările plus cât mai mult suport posibil în afara sesiunilor de psihoterapie (O.F. Kernberg et all, 2008). Prin termenul de identitate difuză, din punct de vedere clinic, Kernberg se referă la incapacitatea de a evalua cu acuratețe pe sine și pe alții, la incapacitatea de a se angaja în profunzime în muncă sau într-o profesie, de a stabili și menține relații intime stabile (O.F. Kernberg et all, 2008).

Tehnicile folosite în psihoterapia focalizată pe transfer sunt în principal interpretarea, analiza transferului și neutralitatea tehnică. Interpretarea se referă în special la fazele incipiente ale procesului interpretativ, clarificarea experienței subiective, clarificarea a ceea ce există deja în minte pacientului și confruntarea, adică capacitatea terapeutului de a sublinia cu tact ceea ce este neplăcut pentru client sau pe lipsa de consistență din discursul clientului, pe contradicțiile din comunicare sau pe lipsa de concordanță intre verbal și non verbal. Analiza transferului este diferită de cea din psihanaliză prin faptul că este luată în considerare și analizată realitatea externă pentru a evita disocierea ședințelor de psihoterapie de vița de zi cu zi. Există o preocupare pentru obiectivele pe termen lung care nu sunt neapărat concrete. Neutralitatea tehnică este punctul de plecare in cadrul tratamentului în cadrul fiecărei ședințe. Uneori este necesar ca terapeutul să întrerupă această neutralitate pentru a seta limite sau pentru a opri un comportament auto agresiv sau agresiv. 

Mecanismele asociate tehnicilor folosite în terapia focalizată pe transfer în tratarea tulburării borderline

Otto.F. Kernberg (Kerberg et all , 2008) precizează despre o serie de cercetări empirice care au demonstrat eficacitatea terapiei focalizate pe transfer. Rezultatele preliminare au arătat o reducere semnificativă a numărului de pacienți care au avut tentative de sinucidere, o scădere semnificativă a riscului de acte parasuicidare și o îmbunătățire a condiției fizice medii în urma acestor acte, de asemenea, mult mai puține vizite la urgențe, spitalizări și zile de spitalizare. După anul TFP, 52,9% dintre subiecți nu au mai îndeplinit criteriile pentru BPD (Kerberg et all , 2008). Următorul pas a fost acela de a compara rezultatele terapiei focalizate pe transfer cu rezultatele altor forme de psihoterapie (DBT și altă formă de psihoterapie psihodinamică dar care nu folosește interpretarea transferențială , pe pacienții diagnosticațicu tulburare de personalitate borderline. Rezultatele arată că TFP și DBT au fost asociate în mod semnificativ cu micșorarea riscului de suicid; TFP și SPT au fost asociate în mod semnificat cu îmbunătățirea furiei; TFP a îmbunătățit semnificativ funcționarea reflexivă, în timp ce funcționarea reflectivă nu s-a schimbat în celelalte două tratamente. Rezultate similare au reieșit și din studiul multivariat condus de Clarkin (J.F. Clarkin et all 2007) în care au fost comparate 3 tipuri de tratament pentru tulburarea de personalitate borderline: terapia focalizată pe transfer, DBT și un tratament de susținere. Rezultatele arată că psihoterapia concentrată pe transfer, terapia comportamentală dialectică și tratamentul de susținere au arătat o relație semnificativă cu schimbarea pozitivă în mai multe domenii pe parcursul unui an de tratament în ambulatoriu. Cu toate acestea există diferențe între cele trei tratamente: atât psihoterapia concentrată pe transfer, cât și terapia comportamentală dialectică au fost asociate semnificativ cu îmbunătățirea suicidalității, în timp ce psihoterapia concentrată pe transfer și tratamentul de susținere au fost asociate cu îmbunătățirea furiei. Doar psihoterapia concentrată pe transfer a fost un predictor semnificativ pentru îmbunătățirea simptomelor în impulsivitatea, iritabilitate, iritabilitate, asalt verbal și atac direct din Barratt Factor 2 (J.F. Clarkin et all 2007). Un alt studiu din 2006 (Giesen-Bloo et all, 2006) sugerează faptul că terapia schemelor și terapia focalizată pe transfer au îmbunătățit considerabil calitatea vieții pacienților prin schimbarea structurii de personalitate.

Tratamentul farmacologic pentru tulburarea de personalitate bordeline 

Deși nu este o formă de psihoterapie am ales să redau pe scurt cercetările din câteva studii cu privire la tratamentul farmacologic. Jutta M Stoffers-Winterling ( Stoffers-Winterling et all, 2022) și colegii săi au condus o cercetare cu privire la efectele tratamentelor psihotrope în cazul pacienților diagnosticați cu BPD. Aceștia au inclus 46 de studii randomizate cu 2769 participanți și au analizat efectele a 27 de medicamente diferite, cele mai multe clasificate ca: 1) antipsihotice (medicamente pentru tratarea psihozei în care gândurile și starea de spirit ale unei persoane sunt atât de afectate încât persoana a pierdut contactul cu realitatea); 2) antidepresive (medicamente pentru tratarea depresiei); sau 3) stabilizatori ai dispoziției (medicamente pentru controlul și uniformizarea schimbărilor de dispoziție, reducând atât dispozițiile înalte (mania) cât și cele scăzute (depresia). În comparație cu placebo, medicamentele par să nu aibă nicio diferență în ceea ce privește severitatea BPD, autovătămarea, rezultatele legate de sinucidere și funcționarea psihosocială. Ele pot avea o diferență mică sau deloc în ceea ce privește continuarea tratamentului sau oprirea lui. În comparație cu placebo, antipsihoticele și stabilizatorii de dispoziție pot face o diferență mică sau deloc în ceea ce privește apariția efectelor nedorite sau dăunătoare. 

Limitările acestor rezultate pot juca un rol decisivi iar cercetările viitoare pot arăta rezultate diferite. Principalii factori care au condus la neîncrederea în aceste rezultate au fost faptul că nu toate studiile au furnizat date despre obiectele cercetării, apoi rezultatele au fost foarte inconsecvente între diferite studii iar studiile revizuite nu au fost suficiente pentru a putea crește încrederea în rezultate. Apoi multe studii au fost neclare în ceea ce privește metodologia cercetării. 

Un alt studiu din 2010 raportează rezultate diferite în ceea ce privește tratamentul farmacologic cu antipsihotice, antidepresive și stabilizatori de dispoziție dar și folosirea suplimentului alimentar cu acid gras omega3 (care se presupune că ar putea avea efect în stabilizarea dispoziției) în BPD (J. Stoffers et all, 2010). Au fost incluse douăzeci și opt de studii care acoperă 1742 de participanți. Rezultatele sugereazăun beneficiu în urma utilizării antipsihoticelor de a doua generație, stabilizatorilor de dispoziție și acizilor grași omega-3, dar majoritatea estimărilor efectelor s-au bazat pe rezultatele obținute într-un singur studiu, astfel încât studiile repetate ar fi utile și ar crește încrederea în aceste tratamente. Pe de altă parte folosirea îndelungată a acestor medicamente nu a fost încă testată. Datele au indicat, de asemenea, că poate exista o creștere a comportamentului de autovătămare la pacienții tratați cu olanzapină.. Datele disponibile din studiile incluse aici au sugerat că efectele adverse au inclus creșterea în greutate, sedarea și modificarea parametrilor hemogramei cu tratamentul cu olanzapină și scăderea în greutate cu topiramat. Au fost identificate foarte puține efecte benefice pentru antipsihoticele și antidepresivele de prima generație. Cu toate acestea, ele pot fi utile în prezența unor probleme comorbide care nu fac parte din patologia de bază a BPD, dar pot fi adesea găsite la pacienții cu BPD.

Discuții, limite și posibile direcții viitoare privind tehnica sau tehnicile studiate

Voi începe prin a-mi exprima bucuria de a alege această temă pentru proiect dar și încântarea că există și în Romania posibilitatea de a studia un subiect de interes, de a face un proiect care să fie ulterior notat fără a fi absolut necesară testarea memoriei (!!). Prin urmare încep cu o mare mulțumire pentru această inițiativă dar și cu un feedback. Având în vedere că practic psihoterapia în cabinet de aproximativ 3 ani de zile, am întâlnit o serie de cazuri inclusiv persoane nediagnosticate cu borderline dar care în mod evident suferă de această tulburare sau au o mare instabilitate, caracteristică BPD (aproximativ 6 persoane cu care am lucrat sau cu care încă lucrez). Datorită acestui proiect am putut să înțeleg mult mai în profunzime cum funcționează anumite tehnice sau metode de tratament, am putut să compar în mod constant tehnicile respective cu felul în care eu lucrez uneori în mod conștient alteori intuitiv cu clienții cu trăsături borderline sau cu diagnostic borderline. Prima mea formare de bază este în psihoterapia Gestalt iar a adoua formare de bază este în psihoterapia integrativă de a traumei la ISTT; nu am fost surprinsă să descopăr că în terapia schemelor sunt folosite tehnici din Gestalt și din psihodramă având experiența de cabinet în care am putut observa beneficiile utilizării acestora. Sigur că utilizarea unei tehnici nu face ca întreaga abordare să fie identică, nici măcar similară. Cu toate acestea am fost plăcut surprinsă să aflu mai multe despre Terapia focalizată pe transfer care prin anumite aspecte psihodinamice este similară cu abordarea Gestalt, mă refer aici la lucrul prin transfer și contra transfer, la clarificarea experienței clientului etc. O altă asemănare cu metoda Gestalt este partea de mindfulness din DBT, amândouă se bazează pe experimentarea vieții în aici și acum și pe aducerea clientului în momentul prezent cu tot ce presupune acest lucru- cu emoții mai puțin plăcute, cu relații mai puțin funcționale etc. 

Am simțit nevoia să aduc aceste informații deoarece de-a lungul proiectului am trăit o sumedenie de emoții (entuziasm, dezamăgire, speranță), în mintea mea deja am decis că printre formările viitoare DBT este deja pe listă. Am conștientizat în final că nicio formă de terapie nu este perfectă sau completă și că am redescoperit că există un element comun pentru toate formele de psihoterapie descrise în acest proiect- relația și alianța terapeutică. Acest lucru este confirmat de studii citit la începutul acestui master cu privire la ce funcționează în general în psihoterapie- pe lângă resursele interne și externe (factori de proiecție) ai clientului, personalitatea terapeutului este cea mai cântărește uneori mai mult decât metoda sau tehnica folosită. Acest lucru probabil se întâmplă pentru că în funcție de personalitatea terapeutului poate exista o buna relație client- terapeut (cu un atașament securizant) și se poate forma o bună alianță de lucru. 

Abordarea psihoterapeutică pe care au fost făcute cele mai multe studii cu privire la persoanele diagnosticate cu BPD este DBT, metoda holistă care presupune mult mai multe interacțiuni și sprijin pentru client în afara unei singure ore de terapie o dată pe săptămână care pare să fie extrem de puțin pentru un psihic atât de fragil a cărui principală caracteristică este instabilitatea. Faptul că DBT presupune echipă terapeutică înseamnă un sprijin enorm în lucrul cu pacienții cu BPD care pot fi foarte solicitanți pentru un terapeut care lucrează în mod frecvent cu mai multe persoane cu BPD. 

În ceea ce privește direcțiile viitoare pentru cercetarea BPD, consider că replicarea studiilor efectuate în urmă cu 5-10 ani prin prisma descoperirilor din neurostiință este absolut necesară. Aici mă refer la modalitatea în care sunt afectate anumite rețele neuronale și diversele tehnici care pot fi folosite în psihoterapie pentru a îmbunătăți funcționarea acestora dar și la nivelul de inflamație din corp care poate rezulta în scăderea pragului senzorial, deci creșterea iritabilității, creșterea anxietății și impulsivității (R. Chovatiya & R. Medzhitov, 2014). 

Bibliografie

Achterberg, J. (1985). Imagery in healing. Shambhala Publications.

American Psychological Association. (2017). Stress in America: The state of our nation. https://www.apa.org/news/press/releases/stress/2017/state-nation.pdf

Baider, L., Uziely, B., & Kaplan De-Nour, A. (1994). Progressive muscle relaxation and guided imagery in cancer patients. General Hospital Psychiatry, 16(5), 340–347. https://doi.org/10.1016/0163-8343(94)90021-3

Ball, T. M., Shapiro, D. E., Monheim, C. J., & Weydert, J. A. (2003). A pilot study of the use of guided imagery for the treatment of recurrent abdominal pain in children. Clinical Pediatrics, 42(6), 527–532. https://doi.org/10.1177/000992280304200607

Bernstein, D. A., & Borkovec, T. D. (1973). Progressive relaxation training: A manual for the helping professions. Research Press.

Bottomley, A. (1996). Group cognitive behavioural therapy interventions with cancer patients: A review of the literature. European Journal of Cancer Cure, 5(3), 143–146. https://doi.org/10.1111/j.1365-2354.1996.tb00225.x

Cohen, M., & Fried, G. (2007). Comparing relaxation training and cognitive-behavioral group therapy for women with breast cancer. Research on Social Work Practice, 17(3), 313–323. https://doi.org/10.1177/1049731506293741

Cunningham, A. J., & Tocco, E. K. (1989). A randomized trial of group psychoeducational therapy for cancer patients. Patient Education and Counseling, 14(2), 101–114. https://doi.org/10.1016/0738-3991(89)90046-3

Freebird Meditations. (2012, June 17). Progressive muscle relaxation guided meditation [Video]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=fDZI-4udE_o

Hardy, K. (2017, October 8). Mindfulness is plentiful in “The post-traumatic insomnia workbook.” Veterans Training Support Center. http://bit.ly/2D6ux8U

Hashim, H. A., & Zainol, N. A. (2015). Changes in emotional distress, short term memory, and sustained attention following 6 and 12 sessions of progressive muscle relaxation training in 10–11 years old primary school children. Psychology, Health & Medicine, 20(5), 623–628. https://doi.org/10.1080/13548506.2014.1002851

Holden-Lund, C. (1988). Effects of relaxation with guided imagery on surgical stress and wound healing. Research in Nursing & Health, 11(4), 235–244. http://doi.org/dztcdf

Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation (2nd ed.). University of Chicago Press.

Lange, S. (1982, August 23–27). A realistic look at guided fantasy [Paper presentation]. American Psychological Association 90th Annual Convention, Washington, DC, United States.

McCallie, M. S., Blum, C. M., & Hood, C. J. (2006). Progressive muscle relaxation. Journal of Human Behavior in the Social Environment, 13(3), 51–66. http://doi.org/b54qm3

McGuigan, F. J., & Lehrer, P. M. (2007). Progressive relaxation: Origins, principles, and clinical applications. In P. M. Lehrer, R. L. Woolfolk, & W. E. Sime (Eds.), Principles and practice of stress management (3rd ed., pp. 57–87). Guilford Press.

Menzies, V., Lyon, D. E., Elswick, R. K., Jr., McCain, N. L., & Gray, D. P. (2014). Effects of guided imagery on biobehavioral factors in women with fibromyalgia. Journal of Behavioral Medicine,37(1), 70–80. https://doi.org/10.1007/s10865-012-9464-7

Peterson, A. L., Hatch, J. P., Hryshko-Mullen, A. S., & Cigrang, J. A. (2011). Relaxation training with and without muscle contraction in subjects with psychophysiological disorders. Journal of Applied Biobehavioral Research, 16(3–4), 138–147. https://doi.org/10.1111/j.1751-9861.2011.00070.x

Rausch, S. M., Gramling, S. E., & Auerbach, S. M. (2006). Effects of a single session of large-group meditation and progressive muscle relaxation training on stress reduction, reactivity, and recovery. International Journal of Stress Management, 13(3), 273–290. https://doi.org/10.1037/1072-5245.13.3.273

Scherwitz, L. W., McHenry, P., & Herrero, R. (2005). Interactive guided imagery therapy with medical patients: Predictors of health outcomes. The Journal of Alternative and Complementary Medicine,11(1), 69–83. https://doi.org/10.1089/acm.2005.11.69

Skovholt, T. M., & Thoen, G. A. (1987). Mental imagery and parenthood decision making. Journal of Counseling & Development, 65(6), 315–316. http://doi.org/fzmtjd

Trakhtenberg, E. C. (2008). The effects of guided imagery on the immune system: A critical review. International Journal of Neuroscience, 118(6), 839–855. http://doi.org/fxfsbq

Utay, J., & Miller, M. (2006). Guided imagery as an effective therapeutic technique: A brief review of its history and efficacy research. Journal of Instructional Psychology, 33(1), 40–43.

White, J. R. (2000). Introduction. In J. R. White & A. S. Freeman (Eds.), Cognitive-behavioral group therapy: For specific problems and populations (pp. 3–25). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/10352-001

Yalom, I. D., & Leszcz, M. (2005). The theory and practice of group psychotherapy (5th ed.). Basic Books.

Yu, S. F. (2004). Effects of progressive muscle relaxation training on psychological and health-related quality of life outcomes in elderly patients with heart failure (Publication No. 3182156) [Doctoral dissertation, The Chinese University of Hong Kong]. ProQuest Dissertations and Theses Global.

Linehan Marsha M. (1993) Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. The Guilford Press.

Linehan Marsha M. (2015) Skills Training Manual, (2nd Ed), The Guilford Press. 

Linehan Marsha M. (2015) Skills Training Handouts and Worksheets, (2nd Ed), The Guilford Press. 

American Psychiatric Association . Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders. 5th ed. American Psychiatric Association; Arlington, VA, USA: 2013

Storebø , O. J. & Stoffers-Winterling, J.M. & Völlm, A. B. (2020). Psychological therapies for people with borderline personality disorder Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 5. Art. No.: CD012955. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012955.pub2

Bateman A, Fonagy P (2010). Mentalization based treatment for borderline personality disorder. World Psychiatry. 9(1): 11–15. doi: 10.1002/j.2051-5545.2010.tb00255.x

Stoffers-Winterling, J.M. & Völlm, Rücker, G. (2012). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005652.pub2

Giesen- J, Van Dyck R, Spinhoven P, Van Tilburg W, Dirksen C, Van Asselt T, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(6):649–58.

Bateman., A.,W., Ryle, A., Fonagy, P., Kerr, I., B., (2007), .”Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Therapy and Cognitive Analytic Therapy Compared”, International Review of Psychiatry, Abingdon, Vol. 19, p. 51-62;

Clarkin, J., F., Levy, K., N., Lenzenweger, M., F., Kernberg, O., F., (2007), “Evaluating Three Treatments for Borderline Personality Disorder: A Multiwave Study”, The American Journal of Psychiatry, Washington, Vol. 164, p. 922-928;

Kulacaoglu, F. & Kose, S. (2018). Borderline Personality Disorder (BPD): In the Midst of Vulnerability, Chaos, and Awe. Brain Sci. 8(11): 201. doi: 10.3390/brainsci8110201

Chovatiya, R. & Medzhitov, R. (2014) Stress, Inflammation, and Defense of Homeostasis. 54(2): 281–288

Stoffers -Winterling, J. & Völlm, B. A. & Rücker, G. (2022) ​Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012956.pub2

Stoffers -Winterling, J. & Völlm, B. A. & Rücker, G. (2010) Pharmacological interventions for borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005653.pub2

1. https://www.dbtromania.ro/despre-dbt/

2. https://behavioraltech.org/